ARTROSCOPIA DELLA SPALLA:
TECNICA MINI-INVASIVA NELLA CHIRURGIA DELLA SPALLA

Dott. Paolo Fornara
S. C. di Ortopedia e Traumatolgia
Azienda Ospedaliero-Universitaria "Maggiore della Carità" - Novara

La spalla è una delle articolazioni pià di frequente esaminate e trattate mediate tecniche artroscopiche. Le caratteristiche specifiche della spalla hanno favorito lo sviluppo di sistemi di fissazione all'osso per la riparazione di lacerazioni di strutture tendinee o avulsioni capsulo-legamentose, inoltre l'utilizzo di strumenti a radiofrequenza ha permesso un'evoluzione nell'ablazione dei tessuti ed una pià veloce ed efficace coagulazione. Tali innovazioni hanno consentito il miglioramento delle tecniche artroscopiche per il trattamento di numerose condizioni patologiche, con risultati positivi paragonabili a quelli delle tecniche a cielo aperto.

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Attrezzatura per la chirurgia artroscopica

L'elemento base della chirurgia artroscopia è la "colonna artroscopica", che costituisce un insieme di apparecchiature tecnologiche:

figura 2 La visione interna dell'articolazione è resa possibile da ottiche artroscopiche che hanno il diametro di circa 4,5 mm e sono collegate ad una telecamera che trasmette la immagini alla colonna artroscopica. La corretta esecuzione di un'artroscopia di spalla prevede l'utilizzo di un numero elevato si strumenti chirurgici. La procedura artroscopica inizia con l'esecuzione di piccole incisioni, di pochi millimetri, chiamati "portali" o "accessi atroscopici". Attraverso questi portali vengono inseriti le cannule artroscopiche e gli strumenti che permettono la visualizzazione interna dell'articolazione della spalla, l'identificazione delle strutture, la corretta diagnosi e un mirato trattamento.

Posizione del paziente

A seconda delle preferenze del chirurgo è possibile scegliere tra due posizioni diverse. Nella cosiddetta posizione beach chair, il paziente è semiseduto, con la parte superiore del corpo inclinata di 60° - 90°, anche e ginocchia flesse e la spalla libera fuori dal letto operatorio è opzionale l'utilizzo di trazione all'arto superiore. Questa posizione offre i seguenti vantaggi: un rapido posizionamento del paziente, la possibilità di accedere direttamente all'estremità superiore in modo dinamico mantenendo la spalla in diverse posizioni, una visualizzazione ottimale per tutte le tecniche artroscopiche ed una facile conversione per una procedura a cielo aperto. Nella posizione in decubito laterale, il tronco è ruotato esternamente di 30° - 40°, al braccio è applicata una trazione, la spalla è flessa do 10° con un grado variabile di abduzione (10° - 15° per la visione dello spazio sub-acromiale, circa 70° per quello gleno-omerale).

Riparazione della cuffia dei rotatori

La spalla è un'articolazione complessa da un punto di vista anatomico e biomeccanico e di difficile valutazione clinica. L'esame obiettivo ed un corretto imaging rimangono un punto fondamentale per un preciso inquadramento diagnostico, per una corretta diagnosi differenziale ed un giusto trattamento. La cuffia dei rotatori è costituita dall'unione di 4 tendini, il sovraspinato, il sottospinato il piccolo rotondo che si inseriscono sulla grande tuberosità dell'omero ed il sottoscapolare che si inserisce sulla piccola tuberosità omerale. Il recesso tra il sottoscapolare ed il sovraspinato, in cui scorre il tendine del capo lungo del bicipite, è definito "intervallo dei rotatori" ed è costituito dai legamenti coraco-acromiale e gleno-omerale superiore. Questa struttura muscolo-tendinea interviene nei movimenti di extra-intrarotazione ed elevazione del braccio e la loro contrazione simultanea determina una centratura dinamica della testa dell'omero nella cavità glenoidea. La vascolarizzazione della cuffia è notevolmente complessa, deriva da vasi provenienti dall'osso, dalle strutture muscolari e tendinee adiacenti. La lesione dei tendini della cuffia dei rotatori della spalla puà avvenire sia per cause traumatiche sia per processi degenerativi e cause microtraumatiche con esito in lesione. La sintomatologia è sia di tipo doloroso in particolare notturna, ma soprattutto funzionale infatti la lesione di uno o pià tendini comporta l'incapacità all'esecuzione di alcuni movimenti della spalla. Tale patologia è dunque gravemente invalidante a qualsiasi età. Il trattamento della rottura della cuffia dei rotatori puà essere eseguito sia a cielo aperto che con tecniche artroscopiche. L'intervento consiste di suturare e reinserire i tendini sulla testa omerale. In artroscopia abbiamo il vantaggio di una minor invasività, poichè l'intero intervento avviene attraverso piccolissime incisioni di circa 4-5 mm. Durante l'intervento, con apposite frese, puà essere anche rimodellato l'acromion (acromionplastica) eliminando il conflitto che puà essere la causa iniziale della patologia della cuffia dei rotatori. E' prevista un'ospedalizzazione di circa 24 ore, al paziente viene applicato un tutore per circa 4 settimane per evitare movimenti di trazione sui tendini suturati. L'inizio della riabilitazione è immediato con l'integrazione di Idrokinesiterapia (riabilitazione in acqua). Il ritorno alla normale attività quotidiana puà avvenire in circa 45-60 giorni. Il ritorno all'attività sportiva puà avvenire in genere a 90-120 giorni dall'intervento.

figura 5 figura 6 figura 7
L'instabilità della spalla

L'instabilità della spalla puà essere in genere di tipo post-raumatico (cioè dopo una lussazione) oppure di atraumatica conseguente alla eccessiva elasticità ed iperlassità delle strutture articolari. La sintomatologia è sia di tipo doloroso ma soprattutto funzionale, infatti l'instabilità comporta il verificarsi di nuovi episodi di lussazioni o sub-lussazioni che sono dolorosi ed invalidanti per il paziente. Il trattamento nella maggior parte dei casi puà essere eseguito in artroscopia e consiste nel suturare e reinserire il cercine glenoideo, i legamenti e ritensionare la capsula articolare con l'utilizzo di micro-ancore di circa 3 mm. In artroscopia abbiamo il vantaggio di una minor invasività, poichè l'intero intervento viene eseguito attraverso piccolissime incisioni di circa 4-5 mm., rispettando la muscolatura deltoidea e pettorale che viene in parte violata negli interventi a cielo aperto. Durante l'intervento viene anche controllato lo stato di tutta l'articolazione in particolare vengono valutati i tendini della cuffia dei rotatori che possono essere lesionati in soggetti di età superiore a 45 anni con storia di lussazioni. E' prevista un'ospedalizzazione di circa 24 ore, al paziente viene applicato un tutore per circa 4 settimane per evitare movimenti di trazione sui tessuti suturati. E' necessario un programma riabilitativo specifico con l'integrazione di Idrokinesiterapia (riabilitazione in acqua). Il ritorno alla normale attività quotidiana puà avvenire in circa 45 giorni. Il ritorno all'attività sportiva puà avvenire in genere a 90-120 giorni dall'intervento. I risultati degli interventi in artroscopia sono migliorati negli ultimi anni, il successo di questi interventi è conseguente all'evoluzione dei materiali e delle tecniche chirurgiche e si verifica in pià del 95% dei casi quando sono rispettate le corrette indicazioni.
figura 8 figura 9 L'artroscopia della spalla è una procedura chirurgica di utilizzo frequente, lo sviluppo di strumenti dedicati ha contribuito a semplificare le tecniche, accrescendone al tempo stesso l'affidabilità, la sicurezza e la riproducibilità dei risultati. I progressi delle metodiche artroscopiche permettono ai chirurghi ortopedici di affrontare patologie sempre pià complesse e di trattare sia lesioni post-traumatiche che patologie degenerative.