Artrosi della spalla

Dott. Paolo Fornara
S. C. di Ortopedia e Traumatolgia
Azienda Ospedaliero-Universitaria "Maggiore della Carità" - Novara

Neer fu il primo a descrivere l'osteoartrosi gleno-omerale primaria.
L'Autore descriveva tale patologia che presentava i seguenti segni clinici, radiografici e anatomopatologici:

Rockwood definisce l'artrosi gleno-omerale come un'artropatia in cui le superfici articolari vengono danneggiate ad opera di numerosi fattori degenerativi, metabolici, infettivi, infiammatori o congeniti.
La degenerazione articolare gleno-omerale può essere secondaria ad altre patologie che danno inizio al processo involutivo della cartilagine, come i traumi, la necrosi avascolare o le lesioni massive di cuffia.
L'artrosi gleno-omerale primaria è relativamente rara, infatti rientra nel 3% del totale dei casi di artrosi, riguarda pazienti di età avanzata e sesso soprattutto femminile con lieve predilezione per il lato dominante.

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GEOMETRIA DELL'ARTICOLAZIONE GLENO-OMERALE

L'articolazione gleno-omerale necessita per il normale funzionamento di quattro requisiti essenziali:

Motilità gleno-omerale

La capsula articolare è normalmente lassa per gran parte del movimento articolare, man mano che ci avviciniamo al limite della sua escursione la capsula e i legamenti entrano improvvisamente in tensione, stabilizzando la testa dell'omero sulla superficie glenoidea.
La motilità gleno-omerale nella osteoartrosi è compromessa:

Stabilità

La stabilità di una spalla normale dipende: image3

La diafisi forma normalmente un angolo di inclinazione di circa 130° (dai 125° ai 140°) con l'asse centrale della testa omerale che a sua volta forma un angolo di retroversione (angolo ω) con l'asse transepicondilare del gomito con valori che la letteratura riporta tra 7° e 50°, così come la superficie glenoidea è orientata nello spazio in un angolo di retroversione variabile da 0° a 7° (angolo ρ).
Il sovvertimento di tali valori è inevitabile nella spalla artropatica, infatti la congruenza articolare diminuisce:

Forza

La forza nella spalla artropatica è compromessa dalla degenerazione dei tessuti molli e dal non uso.
La riduzione dell'interlinea articolare provoca una variazione dell'ideale rapporto tra lunghezza e tensione dei muscoli della cuffia dei rotatori e del deltoide. L'accorciamento delle fibre muscolari determina il deficit di forza.

Scivolamento

Lo scivolamento dell'articolazione glenoomerale dipende dalla integrità delle superfici articolari e della cartilagine che le riveste, le quali, lubrificate dal liquido articolare, offrono minore resistenza al movimento. La compromissione di questi fattori nella spalla artropatica facilita l'attrito delle superfici articolari.

VALUTAZIONE RADIOGRAFICA

Il protocollo radiografico dell'artropatia gleno-omerale prevede la richiesta di:

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Radiologia tradizionale

Le proiezioni radiografiche standard comprendono:

image5 Walch ha descritto come misurare la sublussazione della testa omerale con una tecnica ideata da Papillon esaminando i radiogrammi eseguiti in proiezione AS in fluoroscopia. Si disegna dal centro della glena una linea perpendicolare (y) alla linea parallela alla superficie glenoidea(x), quindi una linea parallela a quest'ultima che passa per il terzo medio della testa omerale e che ne rappresenta il suo diametro maggiore (linea b). L'intersezione di b con y delimita la sezione posteriore della testa il cui diametro maggiore è indicato dalla linea a. Il rapporto di a con b indica il grado di sublussazione della testa omerale: se il rapporto è superiore a 55% la testa è sublussata posteriormente, mentre se il rapporto è inferiore a 45% la testa è sublussata anteriormente.
Samilson e Prieto hanno descritto una classificazione del grado di artrosi dell'articolazione gleno-omerale che prevede 4 tipi di gravità e osteofitosi: La tomografia assiale computerizzata consente di apprezzare meglio le deformità ossee e i rapporti articolari sia sul tradizionale piano trasversale che nelle ricostruzioni bidimensionali.
La ricostruzione tridimensionale è di scarso aiuto e in molti casi superflua.
La tradizionale scansione sul piano trasversale permette di misurare l'angolo di retroversione glenoidea in base all'intersezione della perpendicolare all'asse longitudinale della glena con la tangente al suo margine anteriore e posteriore.
Il normale angolo di retroversione della glena varia da 0° a -7°, ma l'usura da artropatia può determinare un angolo di retroversione fino a 25° che si accompagna in genere alla sublussazione posteriore della testa omerale.
Walch e collaboratori, basandosi sullo studio di TAC sul piano trasversale e utilizzando le scansioni immediatamente sottostanti a quelle che evidenziano la coracoide hanno descritto tre tipi di morfologia glenoidea: Raramente, in associazione a gravi alterazioni della testa omerale, è possibile evidenziare ulteriori deformità della glena che noi definiamo di Tipo D (glena convessa).

RMN

La RMN è utilizzata come la TAC per studiare sia la retroversione della testa omerale che per valutare l'usura glenoidea, ma è di fondamentale importanza per lo studio delle parti molli:

TRATTAMENTO

Il trattamento dell'artropatia gleno-omerale può essere:

La protesi presenta una varietà di misure di stelo e testa da scegliere in base all'anatomia del singolo paziente, in modo da non dovere adattare l'omero all'impianto.

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CONSIDERAZIONI

Le risposte che il chirurgo ortopedico deve avere dal radiologo quando si accinge ad impiantare una protesi di spalla per una artrosi concentrica primaria sono: