PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Dott. Paolo Fornara
S. C. di Ortopedia e Traumatolgia
Azienda Ospedaliero-Universitaria "Maggiore della Carità" - Novara

La spalla è un'articolazione complessa da un punto di vista anatomico e biomeccanico e di difficile valutazione clinica.
La diagnosi clinica di una lesione completa del tendine del sovraspinato ha una sensibilità del 91% e una specificità variabile tra il 75% e 89%. Più difficile è sicuramente la diagnosi dell'estensione della lesione, le sue dimensioni; Bryant e Coll hanno calcolato che la capacità predittiva delle dimensioni passa dall'88% di lesioni molto ampie (> 16 cm2) per arrivare al 30% nel caso di piccole (< 1 cm2) lesioni a tutto spessore. La diagnostica per immagini pre-operatoria ha permesso di elevare l'accuratezza della sola diagnosi clinica. L'esame obiettivo ed un corretto imaging rimangono un punto fondamentale per un preciso inquadramento diagnostico, per una corretta diagnosi differenziale ed un giusto trattamento.
La cuffia dei rotatori è costituita dall'unione di 4 tendini, il sovraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo che si inseriscono sulla grande tuberosità dell'omero ed il sottoscapolare che si inserisce sulla piccola tuberosità omerale. Il recesso tra il sottoscapolare ed il sovraspinato, in cui scorre il tendine del capo lungo del bicipite, è definito "intervallo dei rotatori" ed è costituito dai legamenti coraco-acromiale e glenoomerale superiore.
Questa struttura muscolo-tendinea interviene nei movimenti di extra-intrarotazione ed elevazione del braccio e la loro contrazione simultanea determina una centratura dinamica della testa dell'omero nella cavità glenoidea.
La vascolarizzazione della cuffia è notevolmente complessa, deriva da vasi provenienti dall'osso, dalle strutture muscolari e tendinee adiacenti. Gerber riporta che il sovraspinato è vascolarizzato dall'arteria soprascapolare ad eccezione della sua inserzione che riceve sangue dai vasi circonflessi omerali posteriori (5).
Studi microvascolari hanno identificato una zona a circa 1 cm dall'inserzione omerale del sovraspinato definita "zona critica" anatomicamente ipervascolarizzata in quanto ricca di anastomosi tra vasi ossei e tendinei ma funzionalmente ipovascolarizzata per il fenomeno di "wringing out" delle strutture vascolari conseguente alla compressione della testa omerale quando il braccio è in posizione di adduzione (6, 7, 8).

EZIOPATOGENESI

Due teorie principali coesistono nell'eziopatogenesi delle lesioni della cuffia dei rotatori.

Teoria estrinseca
Neer nel 1972, ha descritto la classica "sindrome da conflitto o impingement syndrome" in cui si crea un conflitto tra il legamento coraco-acromiale e la regione antero-inferiore dell'acromion con la cuffia dei rotatori durante l'elevazione del braccio.
Classicamente si identificano tre stadi: Neer propone una classificazione eziopatogenetica dell'impingement in cui individua due gruppi principali:

Teoria intrinseca

Codman, Palma, Bateman, Neviaser, più recentemente Uhthoff e Ozaki affermano che la rottura della cuffia è il risultato di una progressiva degenerazione tendinea conseguente all'età. Studi istologici riportano alterazioni del microcircolo e progressiva trasformazione dei tenociti in condrociti negli strati profondi della cuffia (superficie articolare), con conseguente perdita di elasticità delle strutture tendinee.
A favore di questa teoria sono numerosi studi anatomici e clinici che dimostrano una netta prevalenza delle lesioni parziali della superficie profonda (articolare) della cuffia dei rotatori, rispetto a quelle della regione superficiale (bursale) in stretto contatto con l'arco coraco-acromiale; inoltre è frequente rilevare lesioni degenerative del tendine sottospinato che mai entra in contatto con l'acromion durante i movimenti di elevazione del braccio rappresenta la causa più comune di dolore cronico alla spalla che comprende: tendiniti (calcifiche o non calcifiche), rotture parziali e rotture complete.Rotture parziali: descritte da Codman (13) nel 1934, si classificano in superficiali o bursali, profonde o articolari e lesioni intratendinee; interessano il sovraspinato in più del 90% dei casi.
Rotture complete: sono lesioni a tutto spessore "full-thickness tears".Walch (20) riporta, in uno studio di circa
1000 rotture di cuffie operate, che l'arto dominante era interessato nel 69% dei casi, segni clinici indicativi di lesioni bilaterali erano presenti nel 25 % ma solo il 5% dei pazienti è stato sottoposto ad intervento chirurgico da entrambi i lati.
Un evento traumatico era presente nella metà dei casi ma l'entità del trauma era estremamente variabile in relazione all'età del paziente. L'età media di comparsa dei sintomi era di 52 anni, comunque rotture parziali profonde (superficie articolare) del sovraspinato erano osservate in giovani atleti sotto i 30 anni.
Il sovraspinato era interessato, da solo o in combinazione con altri tendini nel 92%, rotture isolate del sottoscapolare erano presenti nel 8% dei casi.
Lesioni massive della cuffia dei rotatori si definiscono rotture complete che interessano almeno due tendini e questa definizione non è sinonimo di non riparabilità di una rottura della cuffia dei rotatori. Infatti esistono lesioni massive riparabili e rotture che interessano un solo tendine non riparabili.
Lesioni isolate del capo lungo del bicipite sono rare; ma comuni in associazione con una rottura di cuffia: tendiniti erano presenti nel 45%, sublussazioni nel 16% e rotture nel 8% dei casi (21, 22).

PRESENTAZIONE CLINICA

Il quadro clinico di una rottura di cuffia è estremamente vario: Questi quadri clinici possono essere osservati immediatamente dopo un trauma e spesso i sintomi regrediscono dopo alcune settimane con il recupero dell'articolarità attiva. Al contrario il quadro di pseudoparalisi non regredisce ed è espressione di estensione della rottura con interessamento di due o più tendini includendo il sottoscapolare.
L'esame obiettivo della spalla inizia con un'accurata ispezione seguita da una dettagliata palpazione sia delle strutture ossee che delle parti molli del cingolo scapolare; l'articolarità, la valutazione della forza muscolare ed alcuni tests specifici completano l'esame.

IMAGING

Una corretta condotta terapeutica necessita di un'accurata e precisa valutazione strumentale che deve essere completa e non limitarsi a radiografie standard ma nuove proiezioni devono essere inserite e nuove tecniche di imaging utilizzate. Analizzeremo le indicazioni, i pro e i contro delle varie tecniche di imaging, ma non dobbiamo dimenticare che non sono solo la qualità tecnica delle immagini e l'accuratezza diagnostica delle tecniche utilizzate a determinare l'efficacia, ma è molto importante anche l'effetto che l'informazione diagnostica ha sulle decisioni dell'ortopedico relative al percorso clinico e terapeutico del paziente.

Radiografia convenzionale
Un esame radiografico standard include:
  1. Proiezione AP vera in rotazione neutra, esterna ed interna. Molti studi hanno descritto numerose correlazioni tra una patologia della cuffia dei rotatori e segni radiografici come sclerosi subacromiale; erosioni, geodi e sclerosi della grande tuberosità; alterazioni degenerative e osteofiti dell'acromion-claveare. È possibile inoltre valutare la distanza acromion-omerale, tra il margine inferiore dell'acromion e la testa dell'omero (in rotazione neutra). Uno spazio inferiore a 7 mm, con risalita della testa, è indice di una rottura di cuffia.
    Calcificazioni dei tessuti molli, alterazioni dello spazio gleno-omerale sono ben valutabili con questa proiezione.
  2. Outlet view. Il paziente, in piedi o seduto con il braccio al corpo e in posizione neutra, è ruotato di 30° 40° e il tubo radiogeno inclinato di 15° caudalmente. È la proiezione radiografica più importante per valutare la morfologia dell'acromion che è stata ben correlata con l'impingement syndrome e la rottura di cuffia. Bigliani e Morrison nel 1986 hanno definito tre tipi di acromion: Tipo I piatto, Tipo II curvo, Tipo III uncinato che era presente in un'elevata percentuale di pazienti con lesione di cuffia. Nel 1991 Snyder (27) ha introdotto una nuova classificazione che prende in considerazione lo spessore dell'acromion: Tipo A sottile (spessore inferiore a 8 mm al passaggio del terzo anteriore con il terzo medio), Tipo B medio (8 12 mm), Tipo C spesso ( maggiore di 12 mm).
  3. Axillary view. L'importanza di questa proiezione, nella patologia della cuffia dei rotatori, è quella di poter identificare la presenza e le dimensioni di un "os acromiale".
  4. Impingement-view. Viene utilizzata nei pazienti con impingement subacromiale e lesioni di cuffia per valutare la presenza o meno di spur acromiale. Questa proiezione fornisce, inoltre, una buona visualizzazione dell'articolazione acromion-claveare.

Artrografia

È stata per lungo tempo considerata la metodica di elezione per valutare la presenza di una rottura di cuffia. Tuttavia non sono possibili da evidenziare le lesioni parziali bursali ed intratendinee e anche le dimensioni di una rottura completa sono di difficile determinazione.

Ecografia

L'ecografia ha un'ottima efficacia sia nella diagnosi di una lesione tendinea, che nella stima delle sue dimensioni. Per quanto riguarda la diagnosi di lesione di cuffia, sono riportati valori predittivi molto alti (92%-96%) per lesioni a tutto spessore, ma con una minore affidabilità per le lesioni parziali (28); tali valori non si discostano molto da quelli della RM.
In letteratura vengono riportati valori di sensibilità variabili dall'86% al 100%, con una specificità che varia dal 67% al 98%.
Anche per la stima delle dimensioni delle lesioni a tutto spessore, i dati in letteratura riportano valori sovrapponibili a quelli della Risonanza Magnetica, con una sottostima rispettivamente del 33% e del 30%. Non vi è invece una significatività della misura ecografica dell'estensione di una lesione parziale con quella reale.
Kluger e Coll. hanno evidenziato anche che l'ecografia è in grado di valutare con affidabilità pari alla RM il grado di retrazione tendinea ma solo per lesioni < di 3 cm, perché oltre la metodica non è in grado di visualizzare il margine del tendine.
L'ecografia rappresenta quindi un'utile metodica, non invasiva e a basso costo, da utilizzare come indagine di screening, con ottima sensibilità e specificità nel riconoscere e quantificare le lesioni a tutto spessore del sovraspinato.
Nei confronti delle lesioni parziali, delle lesioni isolate del sottoscapolare e delle lesioni del capo lungo del muscolo bicipite l'accuratezza diagnostica della metodica è variabile nella letteratura più recente, raggiungendo anche valori di sensibilità e specificità elevati (a seconda dell'Autore) (32), probabilmente perché in questi casi il risultato è maggiormente influenzabile da fattori estrinseci come qualità dell'apparecchiatura ed esperienza dell'operatore.
Tuttavia, riprendendo il discorso iniziale dell'impatto che ha una metodica nel processo di "Decision Making" dell'ortopedico, l'ecografia nel planning pre-operatorio non ha alcuna validità, in quanto non permette di valutare i parametri morfologici di riparabilità tendinea, come ad esempio, la retrazione tendinea, il trofismo muscolare e l'infiltrazione adiposa, oltre alla presenza di patologie accessorie a livello sinoviale (33), capsulare e labbrale, che possono coesistere, ed essere causa del persistere del sintomo dolore anche dopo riparazione di una lesione di cuffia.

Tomografia Computerizzata

Presenta una validità diagnostica nell'evidenziare rotture a tutto spessore della cuffia. In particolare con l'uso di mezzo di contrasto intra-articolare (artro-TC) migliora la sensibilità e la specificità dell'esame, tuttavia l'accuratezza diagnostica è inferiore a quella della RM e pertanto non trova indicazione attualmente nello studio della patologia della cuffia dei rotatori. Esiste una correlazione tra estensione della lesione tendinea e grado di atrofia del ventre muscolare, e ne esiste un'altra tra grado di atrofia e grado di infiltrazione adiposa del ventre muscolare, che probabilmente sono collegate nel divenire della patologia della cuffia dei rotatori.
Infatti Goutallier e Coll hanno dimostrato che la quantità di infiltrazione adiposa del ventre muscolare dipende dalle dimensioni della lesione, ma soprattutto che la TC ha una validità nel diagnosticare l'atrofia e la degenerazione ("infiltrazione") adiposa del muscolo, importanti fattori predittivi del risultato di una riparazione di cuffia.
Questa classificazione è stata proposta per immagini TC in assiale, e successivamente Fuchs e Coll nel 1999 ne hanno proposto una semplificazione in 3 gradi ed un adattamento alle immagini RM T1 dipendenti ottenute sul piano sagittale obliquo, con una buona riproducibilità ma con modesta correlazione tra le due metodiche.

Risonanza Magnetica

La RM rappresenta il gold standard dell'imaging per lo studio della spalla. I piani di studio utilizzati sono principalmente assiale, coronale obliquo e sagittale obliquo, ma si possono aggiungere pacchetti di acquisizione opportunamente inclinati per lo studio della regione dell'intervallo dei rotatori, oppure riposizionando il braccio in abduzione ed extra-rotazione (ABER) è possibile studiare meglio il versante articolare della cuffia e "stressare" la regione capsulo-labbrale antero-inferiore per visualizzare meglio un eventuale patologia a quel livello.
Le immagini in assiale sono utilizzate per valutare il labbro glenoideo, il tendine del capo lungo del bicipite, il sottoscapolare e la cuffia posteriore (sottospinato e piccolo rotondo).
È inoltre fondamentale che l'acquisizione assiale includa interamente l'articolazione acromion-claveare, per identificare l'eventuale presenza di un quadro congenito definito "os acromiale", una condizione presente nell'8% della popolazione, dovuta ad una mancata fusione dell'apofisi acromiale; la formazione di un osso accessorio, non stabile oltre ad essere possibile causa di impingement, può essere causa di frattura in corso di acromionplastica, se non rilevata dall'imaging pre-operatorio.
Il piano coronale obliquo visualizza il sovraspinato (tendine e muscolo), lo spazio subacromiale e la regione superiore ed inferiore del labbro glenoideo.
Il piano sagittale obliquo studia l'acromion e sezioni trasverse della cuffia utili per determinare il grado di atrofia e degenerazione grassa della componente muscolare.
Infine la RM, oltre che ad informazioni diagnostiche, permette anche di valutare importanti parametri morfologici pre-operatori di una rottura di cuffia: retrazione e qualità tendinea, atrofia e degenerazione grassa della componente muscolare.
La patologia della cuffia dei rotatori può evidenziarsi nelle immagini RM come:

Lesioni ossee

Queste sono più evidenti nei pazienti con quadri di patologia avanzata, ed in genere nei pazienti più anziani.
Si possono osservare una triade di lesioni:

Inoltre come già accennato è molto importante il riconoscimento di un eventuale "os acromiale".

Lesioni tendinee

La cuffia dei rotatori può essere soggetta alle seguenti lesioni:

Tendinosi

La degenerazione tendinosica si caratterizza per alterazione della morfologia e del segnale RM del tendine, principalmente del tendine sovraspinato e del sottospinato, che presentano incremento di segnale in sequenze a breve TR e TE e in Densità Protonica, e sono ispessiti.
In associazione, si può riscontrare flogosi e versamento nella borsa sotto-acromion-deltoidea.

Rotture

Si riconoscono rotture a tutto spessore (complete) e parziali, a loro volta suddivisibili in parziali bursali, parziali articolari e parziali intratendinee.
Rotture parziali: descritte da Codman nel 1934 che si classificano in superficiali o bursali, profonde o articolari e lesioni intra-tendinee, interessano il sovraspinato in più del 90% dei casi.
Secondo la più recente classificazione di Ellman le lesioni parziali, sia bursali che articolari, vengono suddivise ulteriormente in tre tipologie in base alle dimensioni verticali della lesione.
Le lesioni parziali si osservano in genere sul versante articolare del tendine del sovraspinato, e si caratterizzano perché l'iperintensità di segnale in T2, dopo iniezione di soluzione di contrasto si "riempie" con la stessa con elevato segnale anche in T1, dimostrando lo slaminamento tendineo focale.
Le lesioni parziali sul versante bursale, sono riconoscibili meglio con sequenze T2 dipendenti (FSE T2 SPIR, SPAIR o STIR), come area focale di iperintensità e assottigliamento focale tendineo che appare però integro nella porzione profonda .
In ragione di tale semeiotica RM, devono essere incluse sequenze T2 pesate nel protocollo di studio, anche in caso di esame Artro-RM, che in genere è basato su imaging T1 dipendente.
La presenza di una lesione tendinea intra-laminare nel contesto del moncone tendineo è possibile sia in rapporto ad una lesione completa, che ad una parziale articolare. La corretta caratterizzazione di questo tipo di lesione, è fondamentale per l'ortopedico per stabilire la qualità del moncone tendineo su cui operare chirurgicamente.
Per le lesioni a decorso intratendineo è utile abbinare uno studio in Abduzione Extra-Rotazione (ABER).
Il meccanismo per cui in ABER queste lesioni siano più evidenti rispetto al piano coronale-obliquo di un esame Artro-RM sta nel fatto che l'abduzione del braccio permette un distanziamento del tendine dalla testa omerale e mette in tensione i margini alterati e lesionati di una lesione sulla superficie articolare della cuffia; con lo stesso meccanismo si suppone che si evidenzino meglio le lesioni intratendinee.
Lee SY e Lee KJ hanno classificato le lesioni intratendinee in tre tipi, basandosi sulle acquisizioni in ABER:

L'importanza della RM, anche con l'acquisizione in ABER emerge proprio dal fatto che le lesioni di tipo A sono virtualmente invisibili all'esplorazione chirurgica e artroscopica.
Le rotture complete sono lesioni a tutto spessore che attraversano tutto il tendine, e possono essere a decorso orizzontale o verticale.
Le prime, lesioni orizzontali, sono tipiche dell'impingement subacromiale e decorrono dal margine anteriore del sovraspinato fino ad estendersi al tendine sottospinato; queste lesioni sono caratterizzate da una maggiore retrazione tendinea anteriormente. Esse sono in genere riconoscibili allo studio RM convenzionale, mentre lo studio Artro-RM può essere indicato allo scopo di valutarne a) l'estensione antero-posteriore e b) la distanza dal trochite omerale.
Le lesioni a decorso verticale, tipiche su base traumatica diretta o in associazione ad un quadro di instabilità gleno-omerale, sono invece più difficili da riconoscere con esame RM convenzionale, in quanto la retrazione tendinea è in genere assente: l'Artro-RM è in questo caso indicata perché è fondamentale la detezione e la caratterizzazione della lesione come completa, in quanto questo tipo di lesioni rispondono particolarmente bene alla riparazione chirurgica; tipicamente esse si vedono solo su una sezione di quelle acquisite in coronale e non nelle precedenti o successive, dimostrando che non si estende in senso antero-posteriore.
Le rotture complete possono, se non recenti, essere caratterizzate da retrazione tendinea, il cui grado è stato classificato in tre classi da Patte nel 1990.
Lo stesso Patte ha introdotto la classificazione delle lesioni di cuffia basata anche su un criterio topografico, sul piano sagittale.
La classificazione topografica di Patte nasce dall'esigenza di correlare il quadro clinico-patologico con la valutazione radiologica, al fine di valutare al meglio la tipologia di riparazione chirurgica da eseguire.
In ultimo, relativamente alle lesioni massive di cuffia, si segnala la possibilità di passaggio del contenuto sinoviale attraverso l'articolazione acromion-claveare, non è infrequente il riscontro di soluzione di contrasto internamente a tale formazione ("segno del geyser").
Le considerazioni fatte fino a questo punto in merito alle rotture tendinee sono generali ma anche specifiche per il tendine sovraspinato, più spesso coinvolto nella lesione della cuffia dei rotatori.
Aggiungiamo alcune considerazioni specifiche per gli altri tendini della cuffia, che per alcune loro caratteristiche non sono generalizzabili a tutti gli altri componenti.

Lesioni di tendini isolati

Rottura del tendine sottoscapolare.

Il sottoscapolare può quindi essere interessato in una lesione della componente antero-superiore della cuffia o meno frequentemente come lesione isolata in casi post-traumatici.
La lesione del sottoscapolare comporta spesso una sublussazione o lussazione completa del tendine del capo lungo del bicipite. Walch ha classificato i tipi di lussazione del capo lungo del bicipite in base alla localizzazione della porzione lussata rispetto al sottoscapolare.

Rottura del tendine del sottospinato e del piccolo rotondo

La rottura isolata del sottospinato è un evento raro, in genere in pazienti con stress da sport "overhead".
La rottura isolata del tendine del piccolo rotondo può avvenire come conseguenza di un danno da denervazione, o in casi di pre
gressa lussazione posteriore e lesione della capsula posteriore.

Lesione dell'intervallo dei rotatori (IR)

Questo spazio anatomico, localizzato anteriormente tra il sottoscapolare ed il sovraspinato, contiene superficialmente uno strato fibroadiposo, il legamento coraco-omerale, la capsula articolare ed il legamento gleno-omerale superiore; profondamente si ritrova il tendine del capo lungo del bicipite.
Lesioni:

  1. Pars anteriore del tendine sovraspinoso
  2. Margine superiore del tendine sottoscapolare
  3. Capo lungo del tendine bicipite
  4. Legamento coraco-omerale
  5. Legamento gleno-omerale superiore
  6. Capsula dell'Intervallo
Nobuhara e Ikeda hanno raggruppato la patologia dell'Intervallo dei Rotatori nel 1987 in 2 tipologie di lesioni: Altre tipologie di lesioni sono: Le lesioni di questo distretto anatomico, sono di difficile riconoscimento RM, per volume parziale tra le varie strutture comprese; l'acquisizione in sagittale permette comunque una migliore valutazione, sia con acquisizione SE T2 che con Artro-RM e sequenze T1 fat-sat.
Il riscontro di fuoriuscita di soluzione di contrasto al di fuori della capsula, a strutture tendinee giudicate integre, in un paziente con sospetto clinico di lesione di cuffia, deve far sospettare una lesione a livello dell'intervallo dei rotatori.
La fusione tra la capsula dell'intervallo dei rotatori e il legamento coraco-omerale, costituisce un importante struttura di rinforzo anteriore (la "pulley"). Una lesione della "pulley" crea un quadro di instabilità del capo lungo del muscolo bicipite, con conseguenti possibili lesioni a carico del margine anteriore del sovraspinato, superiore del sottoscapolare e anlare non viene rilevata una differenza di accuratezza diagnostica nel confronto con l'Artro-RM per questo gruppo di lesioni, per le quali la sensibilità diagnostica raggiunge il 100%.
Invece l'Artro-RM ha una maggiore sensibilità e specificità per il riscontro di lesioni parteriore della glena, che sono stati raggruppati da Gerber nel quadro dell' Impingement AnteroSuperiore.

Accuratezza Diagnostica

In letteratura sono riportati numerosi studi che attribuiscono alla RM convenzionale un'elevata sensibilità e specificità nella diagnosi di lesioni a tutto spessore della cuffia, ed in particoziali articolari, rispetto alla RM convenzionale e dell'ecografia, anche se sempre inferiori rispetto ai valori relativi alle lesioni complete.
L'accuratezza della RM, nei confronti di rotture a tutto spessore, è di circa il 95%, mentre in presenza di una rottura parziale la metodica convenzionale ha un'accuratezza del 61%, dove l'artro-RM ha invece un'accuratezza del 78%.