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LA PROTESI DELLA SPALLA

Dott. Paolo Fornara
S. C. di Ortopedia e Traumatolgia
Azienda Ospedaliero-Universitaria "Maggiore della Carità" - Novara

La sostituzione protesica dell'articolazione scapolo-omerale rappresenta la pià grande innovazione negli ultimi cinquant'anni nella chirurgia a cielo aperto della spalla. I primi studi sulla possibilità di sostituire l'articolazione gleno-omerale risalgono al 1893, anno in cui il chirurgo francese J.E. Pèan ha impiantato una protesi in platino e caucciù su un uomo di trent'anni affetto da tubercolosi della testa omerale. Da allora sono state proposti numerosi modelli protesici differenti sia per il design che per il materiale con il quale erano costruiti. E' perà dagli anni '50 che iniziarono i veri studi su le protesi di spalla; nel 1953 un chirurgo ortopedico americano introduce il primo modello anatomico per il trattamento delle fratture dell'estremo prossimale dell'omero e nel 1973 progetta una componente in polietilene per la protesizzazione della cavità glenoidea. Le protesi di spalla sono costituite da due componenti:

  • compenente omerale
  • componente glenoidea.
La componente omerale disponibile in leghe metalliche diverse (Cromo-Cobalto o lega di Titanio), presenta uno stelo che penetra nel canale omerale, un colletto che si appoggia sul piano dell'osteotomia ed una testa che si articola con la glenoide; puà essere impiantata senza cemento a "press-fit", o con l'utilizzo di cemento acrilico a seconda delle indicazioni. La componente glenoidea ripropone il design della glenoide; è disponibile interamente in polietilene ad alta densità che prevede la cementazione o con supporto metallico (metal-back) munito di perni e viti che penetrano nell'osso ed un inserto in polietilene.






   

Indicazioni

Il trattamento chirurgico deve essere proposto a pazienti ben informati, estremamente motivati, in buone condizioni generali e che non abbiano avuto beneficio da un trattamento medico-riabilitativo; la scelta del modello protesico deve tener conto non solo delle condizioni delle superfici articolari, ma soprattutto delle condizioni anatomiche e funzionali della cuffia dei rotatori. La protesi di spalla trova indicazione in:

NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA DELL'OMERO

E' una patologia rara che colpisce in genere la testa dell'omero ma puà interessare anche altre articolazioni. La necrosi avascolare od osteonecrosi si definisce come la morte di tessuto osseo a causa di insufficienza circolatoria che si pensa possa derivare dal difficoltoso flusso vascolare. Sono stati identificati fattori che favoriscono questa alterazione circolatoria quali: fumo, alcool ed alterazioni metaboliche. La necrosi della testa dell'omero viene classificata in 4 stadi:
  • stadio I: l'aspetto radiografico della testa è normale e l'alterazione è diagnosticabile solo attraverso una Risonanza magnetica;
  • stadio II: aumento dell'interlinea articolare scapolo-omerale, assenza di alterazioni della testa dell'omero;
  • stadio III: alterazioni strutturali della testa dell'omero per crollo delle trabecole dell'osso subcondrale, la superficie articolare della glenoide appare normale.
  • stadio IV: irregolarità di entrambi i capi articolari per artrosi secondaria.

Recentemente in questa patologia vengono spesso impiantate protesi definite di "rivestimento".

FRATTURE DELL'ESTREMO PROSSIMALE DELL'OMERO

Le fratture complesse a quattro-frammenti della testa dell'omero, fratture a tre frammenti con lussazione della testa omerale in pazienti anziani e fratture a due frammenti con dislocazione della testa vengono trattate con sostituzione protesica dell'estremità dell'omero a causa dell'elevata incidenza di necrosi ischemica e di artrosi secondaria post-traumatica.

PSEUDOARTROSI DELL'ESTREMO PROSSIMALE DELL'OMERO

La pseudoartrosi si definisce come una mancata guarigione di una pregressa frattura. Se associate a dolore e rigidità della spalla è un'indicazione ad una sostituzione protesica dell'estremo prossimale dell'omero.











ARTROPATIA DA ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI


E' caratterizzata da artrosi in associazione ad una rottura non riparabile dei tendini della spalla (cuffia dei rotatori) con classica risalita della testa omerale. In questa patologia trova indicazione l'impianto di una protesi particolare definita "protesi inversa" che permette la scomparsa del dolore e la ripresa della funzionalità della spalla.

ARTROSI SCAPOLO-OMERALE

E' la prima indicazione per la sostituzione di entrambi i capi articolari. E' una patologia degenerativa caratterizzata da una progressiva scomparsa delle cartilagini articolari con deformità dell'articolazione.







ARTRITE REUMATOIDE

L'articolazione della spalla è frequentemente colpita in pazienti con Artrite Reumatoide. Le principali indicazioni alla sostituzione protesica sono un intenso dolore ed una importante limitazione funzionale. La sostituzione protesica della spalla risolve il dolore, migliora la funzione e permette un incremento dell'articolarità.


CONTROINDICAZIONI

Le principali controindicazioni della protesizzazione della spalla sono:

Infezione

La presenza di un'infezione in atto è una controindicazione assoluta; alcuni Autori affermano che un impianto protesico puà essere effettuato in una condizione di pregressa infezione ma con parametri di laboratorio non alterati, non segni radiografici di osteomielite ed assenza di segni clinici del processo settico da almeno un anno.

Paralisi

Gravi patologie neurologiche, lesioni del plesso brachiale, estese lesioni del nervo circonflesso e sovrascapolare con paralisi dei muscoli della cuffia dei rotatori e muscoli periscapolari sono controindicazioni all'impianto protesico in quanto il mancato controllo muscolare renderebbe instabile ed inutilizzata la protesi impiantata. Altre controindicazioni sono rappresentate da patologie psichiatriche, etilismo, grave osteoporosi.