SPALLA DEL LANCIATORE

Dott. Paolo Fornara
S. C. di Ortopedia e Traumatolgia
Azienda Ospedaliero-Universitaria "Maggiore della Carità" - Novara

Nel lanciatore la spalla è frequentemente esposta a lesioni in considerazione della ripetitività e dinamicità del gesto atletico; la cuffia dei rotatori, il complesso capsulo-legamentoso ed il labbro glenoideo sono le sedi più frequenti; ne derivano alterazioni patologiche complesse di difficile interpretazione e diagnosi. L'incremento della forza, della stabilità, della motilità e capacità di tollerare stress, è diverso tra un atleta ed un individuo che non svolge un'attività sportiva, questo condiziona anche la diversa valutazione ed il tipo di trattamento. L'atleta ad alto livello necessita di un trattamento personalizzato che porti ad un risultato perfetto per riprodurre il delicato equilibrio tra stabilità e motilità necessario per il corretto sincronismo del lancio. Il goal è quello di garantire un trattamento conservativo o chirurgico che vada incontro alle necessità dell'atleta. Il lancio è un gesto atletico comune a diverse attività sportive, (baseball, pallavolo, tennis, pallamano ecc.) che impegnano sopra la testa l'arto superiore nell'atto di lanciare "overhead throwing sports". L'obiettivo è quello di trasferire all'oggetto da lanciare la massima energia cinetica, guidando le linee di forza nella direzione della traiettoria. La biomeccanica del lancio rappresenta un delicato equilibrio tra motilità e stabilità gleno-omerale e sottopone l'articolazione della spalla ad una notevole risposta funzionale, in quanto viene richiesta la massima accelerazione e decelerazione in un breve lasso di tempo mantenendo un perfetto controllo del braccio. Il lancio viene descritto come il più dinamico e violento gesto atletico praticato nello sport, le forze generate sono di gran lunga superiori a quelle che possono essere esercitate dalla sola muscolatura della spalla e non può essere paragonato a nessun altro gesto della normale attività quotidiana, richiede infatti il contributo della muscolatura di tutto il corpo, dal piede alla spalla.

Viene suddiviso in 4 fasi:

• wind-up;
• cocking (early and late)
• acceleration;
• follow-through.

Wind-Up

E' una fase di preparazione al lancio; entrambi le mani trattengono la palla, il tronco è ruotato verso il braccio di lancio. Il contributo della muscolatura della spalla è minimo, la maggior parte dell'attività muscolare si svolge a livello del tronco e degli arti inferiori. La fase termina quando la mano del braccio non dominante lascia la palla (Fig. 1).

Cocking (Early And Late)

Questa fase è suddivisa in precoce e tardiva:

• lo stadio precoce inizia quando la palla è rilasciata nella mano di lancio; la spalla è abdotta ed extraruotata, il muscolo deltoide è il principale motore responsabile dell'elevazione del braccio mentre la cuffia dei rotatori all'indagine elettromiografica non evidenzia un'attività importante.
• nello stadio tardivo la spalla raggiunge approssimativamente una posizione di 90° di abduzione, 30° di estensione e da 90° a 120° di extrarotazione con gomito flesso a 90°. Da questa posizione la fase prosegue sino ad un'extrarotazione massima di 160° - 180°. Questa fase è simile in tutti i lanciatori e la sua durata è in genere inferiore a 50 msec (Fig. 2a,2b).

Acceleration

E' una fase di rilascio violento dell'energia immagazzinata durante lo stadio precedente. Si verifica un movimento di rotazione interna dell'omero con estensione del gomito, l'attività muscolare è a carico principalmente dei muscoli grande pettorale, vasto dorsale, tricipite brachiale e dentato anteriore. La fase termina con il rilascio della palla (Fig. 3).

Follow Through

L'energia prodotta durante la fase di accelerazione viene dissipata in due modi: in parte come energia cinetica impressa alla palla che può raggiungere una velocità anche di 130 Km/h, il resto viene assorbita dalle strutture muscolari della spalla e del tronco (Fig. 4).

Il gesto atletico del lancio può apparire simile tra atleta professionista e dilettante, esistono però importanti differenze nel meccanismo e nel coinvolgimento muscolare. Il movimento di lancio del professionista presenta un'efficientissima sequenza della contrazione dei muscoli coinvolti tale da imprimere alla palla velocità anche di 130 Km/h.


QUADRI PATOLOGICI

Nel lanciatore la spalla è frequentemente esposta a lesioni in considerazione della ripetitività e dinamicità del gesto atletico; le sollecitazioni meccaniche che si verificano durante il lancio sottopongono l'articolazione ad un sovraccarico; la cuffia dei rotatori, il complesso capsulo-legamentoso ed il labbro glenoideo sono le sedi più frequenti di lesione, in quanto stabilizzano la testa omerale a livello della glenoide e quindi esposte a stress sovramassimali.

PATOLOGIE DEL LABBRO GLENOIDEO

Il labbro glenoideo è una struttura fibrocartilaginea che circoscrive la glena, la sua inserzione è generalmente lassa nella metà sovraequatoriale mentre diviene consistente e ben aderente nella porzione inferiore, fornisce il tramite di inserzione dei legamenti gleno-omerali e del bicipite alla glena. Esso può essere danneggiato da meccanismi che causano un sovraccarico funzionale all'articolazione. Le lesioni del labbro glenoideo possono essere suddivise in due gruppi:

• lesioni della regione antero-inferiore con conseguente lussazione anteriore, riconoscono un valido trauma e sono la causa più frequente di instabilità recidivante della spalla nello sportivo.
• SLAP lesion (Superior Labrum from Anterior to Posterior) descritte nel 1990, localizzate nella regione sovraequatoriale del labbro in stretta relazione con l'ancora bicipitale. Sono causate da forze di compressione sulla spalla per caduta a terra con braccio esteso e leggermente abdotto (Fig. 5).

INSTABILITA' ANTERIORE

La stabilità della spalla dipende da due fattori:

• stabilizzatori passivi: la geometria dei capi articolari e labbro glenoideo, le forze di adesione e coesione, i legamenti gleno-omerali, il legamento coraco-omerale ed il legamento coraco-acromiale;
• stabilizzatori attivi: muscoli della cuffia dei rotatori e muscoli periscapolari.

E' importante innanzitutto differenziare l'instabilità di spalla da una condizione di lassità. La lassità gleno-omerale può essere definita come un'eccessiva traslazione della testa dell'omero dal centro della glenoide in assenza di sintomi ed alterazioni patologiche, è una caratteristica delle spalle normali.
L'instabilità gleno-omerale viene definita come l'incapacità di mantenere la testa dell'omero al centro della cavità glenoidea, consiste in una lassità asimmetrica associata ad una sintomatologia clinica ed alterazioni anatomo-patologiche.
Vengono identificati due gruppi di instabilità: TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart lesion Surgery) ed AMBRI (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift).
TUBS è caratterizzata da un'instabilità unidirezionale legata ad un evento traumatico, le alterazioni strutturali tipiche sono una lesione di del labbro glenoideo (lesione di Bankart) ed una frattura da impatto della testa omerale (lesione di Hill-Sachs), necessita di un intervento chirurgico ricostruttivo.
AMBRI consiste in un'instabilità multidirezionale atraumatica che si sviluppa generalmente in soggetti con una iperlassità congenita delle strutture capsulo-legamentose, necessita in genere di un trattamento riabilitativo specifico, l'intervento chirurgico viene proposto nei pazienti in cui il trattamento conservativo ha fallito.
Nonostante l'evidente dislocazione multidirezionale della testa omerale l'artroscopia evidenzia in genera lesioni minime; quindi l'anamnesi, l'esame clinico e l'esame in anestesia generale sono dirimenti per la sua diagnosi.

IMPINGEMENT O CONFLITTO SECONDARIO

L'affaticamento e l'alterato sincronismo della contrazione muscolare durante il gesto atletico ripetuto, determina un incremento degli stress sulla strutture capsulari anteriori con conseguente stiramento delle stesse.
In condizioni normali il movimento di abduzione ed extrarotazione del braccio determina un tensionamento della capsula anteriore che causa una traslazione posteriore obbligata della testa omerale di circa 4 mm; quando le strutture capsulo-legamentose anteriori sono lasse viene a mancare questo spostamento posteriore ed aumenta il contatto tra il bordo postero-superiore della glenoide e la cuffia dei rotatori (sopraspinato - sottospinato) determinando un "impingement secondario" con conseguente sintomatologia algica durante la fase di lancio. L'attività atletica ripetuta crea un circolo vizioso in cui il danno mucolo-tendineo progressivamente determina un'aggravamento dell'instabilità.

PATOLOGIE DEL NERVO SOVRASCAPOLARE

Il nervo sovrascapolare origina dal del plesso brachiale (insieme di rami nervosi situati tra il collo e la spalla) e decorre in regione posteriore e profonda della spalla.
Nei lanciatori la patologia del sovrascapolare è una patologia relativamente frequente, deriva essenzialmente dall'intrappolamento del nervo. Si verifica una neuropatia della sua parte terminale, descritta in pallavolisti professionisti caratterizzata da ipotrofia isolata del muscolo sottospinato con riduzione della forza in extrarotazione, in assenza di sintomatologia. La causa di tale forma sembra essere un continuo e brusco stiramento delle fibre neurogene provocato dalla contrazione prima eccentrica e poi concentrica dei muscoli extrarotatori durante il servizio "flottante".